2019年02月16日

他者の薬で死亡・・・

昨夜、発熱された入居者は「インフルエンザ」の疑いはひとまず消失・・

ただ、なかなか解熱せず職員が付きっきりで介護


ちょっとしたきっかけでも高齢者は命を落としかねない


ニュースでは、足立区の特養で87歳の男性入居者が他者の薬を誤って服用し
受診後、帰設してから死亡されたとの記事


何の薬なのかは詳細不明ですが、アレルギーだったのかどんな薬が作用したのか・・・

服用後に受診している事から、症状があったのか。
当施設でも以前あったが、副作用等出るケースがなかったため受診するまでには至りませんでしたが。

このケースの場合、病院受診し医師の判断で帰設していますので、施設の当日の夜勤者にとっては
まさに驚きの業務だったであろう。

懸念があるケースの場合、こまめに巡回もしていたであろう。

意識不明が午前4時頃っていう事ですから、寝ているのか、意識消失しているのか、まだ外は暗いさなか
判断、確認が大変だったであろう・・・




服薬事故は多くの施設で発生している事。
他者に予薬してしまうケース
落薬してしまうケース
飲ませ忘れケース
等・・・

飲ませ忘れケースでは、よく食前薬を与薬忘れし喫食していたという事も
一番多いのは、口に入れたのを十分に確認せずその場を離れて、あとから入居者が薬を吐き出すなどでの原因。

錠剤など口の中で一旦は表面の薬の表示が溶けて消え誰の薬なのか判別するのが難しくなるケースも。


介護職員も一人で多くの介助を要するために、
機械的に順番に介助していくためそれらリスクは非常に高くなります。

しかし、服薬手順はシステムであり、そのシステムを「忙しさ」を理由に
手順の「省略」「手抜き」を行うと必ず発生するもの。


発生すると、当然事故報告書の記載等で勤務に余計な時間がかかり更に忙しくなるといった結果になり
絶対に手順を流れ作業の感覚で行ってしまう事はダメな事。

あらゆる介護事故の中で、唯一「事故0」にできるのが服薬事故。

これらは大抵、多くの職員が「大丈夫、手順通りやっている」との認識を持ってしまいがち。


人間の行う事、しかも介護職員は「服薬介助」だけを行っているわけではなく様々な業務をも。

よって絶対にエラーが起きやすい、絶対にエラーが起きる事を前提で、
その対策を実施していく感覚をもたないといけない。
与薬を行うのではなく、対策を行うといった極端な意識が必要。


職員の皆さんは、今行っている服薬介助は「手順」を疎かにしていませんか?


今回のこの事故は他人ごとではありません。

各自の手順が、手順通り行われているのかについて定期的に見直す必要があります。


posted by 管理者 at 14:31| Comment(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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